设备（设施）拆除和报废档案建档日期： 生产设施拆除和报废意见书设备名称设备型号生产厂家出厂日期使用部门设备编号报废原因财务审查意见 负责人： 年月日拆除部门拆除负责人拆除风险分析及控制措施报废、拆除签批记录设备设施主管部门意见设备设施使用部门意见总经理签批意见负责人： 年月日负责人： 年月日负责人： 年月日拆除设施计划及方案 编制计划日期：待拆除设施名称/编号拆除时间计划参加拆除人员名单风险分析安全措施选项合格√打作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育存在危险化学品清洗、置换至分析合格系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝监护不足指派专人监护，并坚守岗位存在运转设备切断需设备的电源，并经启动复查确认无电后，“”在电源开关处挂上 禁止启动 的安全标志拆除器材不符合安全要求检查材料、器具、设备必须安全可靠行走设施不符合安全要求对现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检查，俣证安全可靠 使用移动式电气工(器)具配有漏电保护装置 场所有危险品或其他影响安全的杂物将现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积水、废弃物等杂物清理干净现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示红灯电气设备遵守电气安全工作规定需进行高处作业、动火、破土、断路、吊装、进入设备内等作业按规定办理相应的安全作业证拆除方案项目负责人意见 签名： 年 月 日设备管理部门负责人意见 签名： 年 月 日安全管理员意见 签名： 年 月 日拆除作业危害分析表 分析员： 日期： 序号工作步骤危害或潜在事件（作业环境\人\物\管理）潜在危害/事故以往发生频率及现有安全控制措施LSR是否重大风险建议改 进措施偏差发生频率管理措施员工胜任程度安全设施1拆除设备管线等其它高处设施未系安全带梯子未紧固高处坠落人员伤亡从未发生1 登高作业办理《高处作业证》2 确认安全措施落实到位3 严格执行《安全作业管理制度》4 监护人员坚守岗位，履行职责胜任安 全带155否2拆除设备电源及机电控制部分未切断电源未使用绝缘工具触电从未发生1 由具备电工证专业电工进行拆除作业2 切断电源并悬挂警示标志牌3 严格执行《安全作业管理制度》胜任122否3拆除设备设施机械部分固定不牢防护不周物体打击曾经 发生1 零部件拆卸时做好紧固措施，防止突然摔下伤人2 作业过程中抛、摔、扔拆卸完的零部件胜任236否4拆除重量较大零部件零部件捆扎不牢起重绳索不牢固违章起重起重伤害财产损失从未发生1 捆扎牢固，确认后再作业2 超重前检查起重绳索确认符合标准3 遵守规程，听从指挥胜任133否5拆除使用易燃易爆物料设备易燃爆物未清理干净或转换不彻底 作业中隔离措施不到位，易燃物泄漏火灾爆炸从未发生1 严格履行设备交出手续，双方确认签名2 严格执行《安全作业管理制度》3 做好易燃气体含量分析监测工作4 作业中尽量避免敲击产生火花胜任155否6拆除使用有毒有害物料设备有毒有害物料泄漏防护措施未落实中毒窒息从未发生1 严格履行设备交付手续，双方确认签名2 严格执行《安全作业管理制度》3 做好有毒有害气体含量分析监测工作4 穿戴好好劳动防护用品胜任155否拆除作业危害分析表 分析员： 日期： 序号工作步骤危害或潜在事件（作业环境\人\物\管理）潜在危害/事故以往发生频率及现有安全控制措施LSR是否重大风险建议改 进措施偏差发生频率管理措施员工胜任程度安全设施7拆除作业中需转动设备零部件违章作业指挥混乱蛮干乱干机械伤害从未发生1 严格执行《安全作业管理制度》2 统一指挥，协同作业3 文明作业胜任133否8移除设备或零部件转运过程中车辆伤人驾驶员不够资质作业过程注意力不集中车辆伤害从未发生1 加强指挥，保持安全距离2 无资质人员不得驾驶操作车辆 3 作业过程集中精力，随时注意车辆移动方向胜任133否9拆除设备过程拆除设备过程中危化品泄漏油污大量流出环境污染曾经发生1 严格履行设备交出手续，双方确认签名2 作业现场准备必要的救险设施3 立即清理胜任224否说明：由项目负责人负责填写后与所拆除项目其他资料一并归档，保存期限三年。设备拆除和报废验收表设备编号设备名称拆除日期采取措施验收情况验收人（验收日期）
