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安装塔式起重机相关安全条件确认表GDAQ21008序号项 目确 认 内 容1234（公章） （公章） 年 月 日年 月 日年 月 日 工程项目名称:塔式起重机备案编号: 塔式起重机出厂编号:塔式起重机在工地的自编号: 确保拟安装塔式起重机的360°回转空间： 1.安装方案的平面布置图是否符合实际； 2.平面布置图的图例与尺寸是否符合比例 拟安装的塔式起重机任何部位与架空输电线的安全距离是 否符合要求；不满足要求的，应采取安全防护措施 存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承桩使用情况 的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见 在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应提供基坑支 护设计单位的书面确认意见 使用单位项目 负责人(签名):安装单位项目负责人(签名):×××安装单位项目负责人总监理工程师(签名):×××总监理工程师