建筑起重机械备案申报表GDAQ21004 年 月 日物 料 提 升 机 概 况 型 号制造厂家 制造许可证号 出厂编号出厂日期□新机□旧机设备□存放地址□安装物 料 提 升 机 产 权 单 位营业执照号法定代表人物 料 提 升 机 类 型 及 主 要 性 能 参 数类 型□钢丝绳式传动□带对重装置□滚轮导靴□齿轮齿条式传动□附设摇臂把杆□滑动导靴卷扬机型号传动形式□强制驱动□曳引驱动吊篮额定载重量最大架设高度提升速度附着后自由端高度kgmm/minm吊篮自重对重重量电机功率kgmkgkW备 案 机 关 意 见 年 月 日( 物 料 提 升 机 ) 申报单位(公章): 申报（提交资料）日期: 申报联系人:联系人手机:联系人固话:制造监督检验证号设别购置类别申报单位工商注册地申报单位经营地址吊 篮 导靴 形 式吊篮内尺寸（长×宽×高）(盖章) 经办人(签名):负责人(签名):备案编号: 填表说明: 1.制造监督检验证明适用于2006年12月31日后出厂的物料提升机。 2.凡表目中有“□”选择符号，应根据情况在“□”上打“√”。 3.物料提升机主要性能参数应按照厂家提供的技术资料填写，若与原资料不同的参数，必须提供有效的 更新改造技术文件。
