职业卫生监督检查表单位名称： 检查日期： 年 月 日序号检查项目检查内容检查结果1职业危害防治管理情况企业设置或者指定职业健康管理机构，配备专职或者兼职职业健康监督员，负责本单位的职业危害防治工作建立相关制度：职业危害防治责任制度；职业危害告知制度；职业危害申报制度；职业健康宣传教育、培训制度；职业危害防护设施维护检修制度；职业危害日常监测管理制度；从业人员职业健康监护档案管理制度；从业人员防护用品管理制度；职业危害事故报告和调查处理制度等企业建立健全各工种（岗位）职业健康操作规程，并张贴在操作岗位2职业卫生“三同时”建设项目按照《职业病防治法》的要求，履行职业卫生“三同时”3职业危害申报情况生产经营单位依法对本单位存在的职业危害因素进行申报4职业危害监测、评价情况生产经营单位设有专人负责日常监测工作，保证监测系统处于正常工作状态。监测结果及时向从业人员公布生产经营单位委托有资质的职业健康技术服务机构按规定对作业场所职业危害因素进行检测、评价生产经营单位对监测、检测结果不符合标准的，立即采取措施治理，确保其符合职业健康环境和条件的要求5职业危害告知情况作业场所设置有公告栏，应对需要对劳动者进行公告的内容进行公告（如作业场所检测结果、职业健康管理制度等）在产生严重职业危害的作业岗位、设备的醒目位置，设置符合标准的警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业危害的种类、后果、预防和应急处置措施等内容6劳动用工情况与从业人员签订劳动合同，并依法参加工伤保险（1）签订劳动合同人数（2）参加工伤保险人数7健康监护情况依法组织从业人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查（1）上岗前体检人数（2）在岗期间体检人数（3）离岗时体检人数为从业人员建立职业健康监护档案。职业健康检查结果如实告知劳动者8个人防护用品管理情况为从业人员提供符合国家标准、行业标准的职业危害防护用品，并督促、教育、指导从业人员按照使用规定正确佩戴和使用劳动防护用品9职业健康宣传教育培训情况生产经营单位的主要负责人和职业健康管理人员按规定接受安全生产监管部门组织的职业健康培训，具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的职业健康知识和管理能力（1）主要负责人培训人数（2）职业健康管理人员培训人数按规定对从业人员进行上岗前、在岗期间和换岗前的职业健康知识培训。普及职业健康知识，督促从业人员遵守职业健康法律法规规章和操作规程，指导从业人员正确使用、维护职业危害防护设施和劳动防护用品（1）从业人员数（2）从业人员培训人数生产经营单位定期组织、开展职业健康宣传教育活动，宣传职业健康法律、法规和规章规定，普及职业健康知识
