不安全行为辨识某啤酒厂割箱机操作工颜某某在交接班( 18 : 30 左右)期间处理设备异常时,佩戴的围巾绞入输送传动滚筒,导致昏迷,经过 8 天抢救,终因伤势过重,于2016 年 2 月 4 日凌晨2:30 左右,在无锡市第九人民医院去世事故后果事故等级伤害类型事故责任1 人死亡一般事故机械伤害安全责任事故概况安全经验分享杨某正面查看,发现颜某面部发红,眼睛紧闭嘴唇发紫,立即停机,并向周边呼救杨某发现其趴在输送带防护板上,上前拍了一下,问“怎么还没处理好”,颜某没有回话颜某在发现转箱输送滚筒卡箱时,未停机,在设备运转的情况下处理卡箱故障考虑疑为脑溢血病发,未敢挪动伤者,采取托抱的方式进行了救援,取塑箱垫在颜某屁股下事故经过 颜某某在作业过程中,发现割箱机转箱机构处发生卡箱,遂来到转箱输送系统,进行处理 处理前,没有通过按下急停按钮或维修开关的方式停掉设备,滚筒处于运行状态 在探身处理卡箱时,颈部佩戴的围巾被绞入输箱滚筒,围巾勒紧造成窒息佩戴的围巾被绞入输箱滚筒,颈部勒紧造成窒息安全经验分享安全经验分享人的不安全行为物的不安全状态 事人颜某违反规定,在岗操作佩戴围巾(不安全装束); 在发现转箱输送滚筒卡箱故障时,未停机处置,所系围巾被绞入输箱滚筒,引发窒息昏迷,是导致事故发生的直接原因设备存在安全隐患:在设备进场安装时,滚筒链道有 37cm 的宽度属于无用部分且在人员操作一侧,未将此部分拆除,且未按照机械安全规程设计要求安装光电联锁防护装置,滚筒链道未安装安全盖板;围巾被绞入“滚筒区”,造成事故发生直接原因安全经验分享间接原因01设备试生产期间验收不规范。由于割箱机设备始终达不到合同运行要求,在长达 9 个月的设备调试试生产期间,无锡工厂未对割箱机设备系统进行验收评价,设备隐患未被及时发现和整改02现场应急处置不当。事故发生后,现场人员对现场情况误判、缺乏急救常识,致使施救拖延,是这起事故后果加重的重要原因03变更管理重视不够。在设备发生变更(转箱方式)、工作发生变更(从包装部到物流部)后,工厂对变更后的风险管理工作未引起重视,危险源辨识不充分,没有认识到变更带来的风险增加和风险转移等问题04环境因素。现场无挡风措施,气温突然降低,员工自行系围巾保暖安全经验分享“ 环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点巴西海顺远洋运输公司“环大西洋”号海轮是一艘性能先进的船只,但它却在一次海难中沉没了, 21 名船员全部遇难当 救 援 船 到 达 出 事 地 点 时 , 环 大 西 洋 号 海 轮 消 失了, 21 名船员不见了,海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩斯密码。救援人员看者平静的大海发呆,谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么,从而导致这艘最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子,里面有一张纸条……这是一起沉船的案例,大家在看的时候,请思考:谁没有责任?谁造成了事故的恶果?思考这几个问题,就能让每个角色的不安全行为无所遁形安全经验分享 “ 环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点, 20 个细节失误的总和导致了这条船和 21名船员的沉入海底,这些细节我们是如此熟悉:允许了不该允许的,放松了不该放松的,没去确认应该确认的,没有更换应该更换的,没有维修应该修好的……这都是我们平常所见的不安全行为!当我们所有人都不把“这些都懂却都不在意的事情”当一回事儿时,危险就在聚集,风险就在上升! 本期培训目的: 了解行为安全管理的意义和目的 人的不安全行为识别 掌握安全观察的的具体方法与流程 安全观察的推行与安全意识养成目的Purpose01020304行为安全管理概述人的不安全行为识别行为安全管理要点 行为安全观察目录CONTENTS01 行为安全管理概述事故成因操作工滑倒了,头磕在泵上,导致死亡操作工滑倒了,摔断了胳膊操作工滑了一下,扭伤了脚踝员工踩到润滑油,滑了一下但没有摔倒泵旁边泄露润滑油未及时清理1死亡29轻伤300急救事故3000险肇事故30000不安全行为、不安全状态危险→事件→事故...