安全生产知识和管理能力考核合格证申请表 主要负责人 安管员 填表日期： 2023 年 03 月 07 日姓名陆坚霖性别男健康状况健康此处粘贴2 寸照片政治面貌群众民族汉职务DCS 工程师技术职称助理工程师身份证号330724198909247614所在单位安全生产许可证号码学历本科专业类别矿业类所学专业油气储运工程是否取得注安师资格否是否取得评价师资格否从事现行业时间2013.06工作单位余姚莱孚斯本健康科技有限公司电子邮箱465940202@qq.com通讯地址宁波市余姚市小曹娥镇兴海路 9 号手机号15267840604证书编号领证日期参加安全生产培训情况（时间、地点、内容、是否结业） 单位意见 必须加盖公章 （盖章） 年 月 日培训机构审核意见 （盖章） 年 月 日注：本表请在右上照片处粘贴本人二寸照片一张另附一张照片粘贴去表格中部空白处;在左下培训机构审核意见空白处粘贴本人身份证正面复印件并如实填写表格内容后在单位意见（盖章）处加盖公司公章。此处请粘贴身份证正面复印件此处粘贴一张2 寸照片
