北京十二中心理咨询室相关记录表格汇总第1页共16页北京十二中心理教研室第2页共16页目录一、学生心理档案内容……………………………………………3二、心理咨询室预约登记…………………………………………5三、班级心理辅导记录……………………………………………6四、团体心理辅导记录……………………………………………7五、心理咨询记录(面询)…………………………………………8六、心理咨询记录(电话)…………………………………………9七、高危学生情况记录……………………………………………10八、与家长沟通记录………………………………………………11九、与教师沟通记录………………………………………………12十、给学校领导的建议……………………………………………13十一、心理预警记录………………………………………………14十二、教师心理援助记录…………………………………………15第3页共16页一、学生心理档案内容1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、成功与失败经历成功序号时间事件1第4页共16页经历23456失败经历1234564、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼第5页共16页二、学校心理咨询室预约登记序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。第6页共16页三、班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：第7页共16页四、团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：咨询员：第8页共16页五、心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：咨询过程：咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。咨询感悟：咨询员：第9页共16页六、心理咨询记录(电话)年月日自时分始，时分结束。来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注来电者自述：初步分析：通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。)咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。咨询感悟：咨询员：第10页共16页七、与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通时间：年月日自时分始，时分结束。沟通感悟：咨询员：第11页共16页八、与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。教师姓名性别学历职业备注沟通事由：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通时间：年月日自时分始，时分结束。沟通感悟：咨询员：第12页共16页九、给学校领导的建议年月日建议事由：建议内容：建议效果：咨询员：第13页共16页十、心理预警记录预警时间预警方式预警对象预警内容：预警缘由：预警效果：咨询员第14页共16页十一、教师心理援助记录年月日自时分始，时分结束。教师姓名性别学历职业备注教师自述：初步分析：援助过程：援助效果：预约下次沟通时间：年月日自时分始，时分结束。援助感悟：咨询员：第15页共16页十二、高危学生情况记录姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址寄住住址主要表现：初步分析：转介情况：第16页共16页
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