兴仁市凤凰中学心理咨询（辅导）登记表（请在来访前填好本表，辅导时交给辅导老师存档）小可爱，你好，感谢你对我的信任，为使咨询更有效果及节约时间，请你在预约咨询前详细填写此预约登记表。为了使你的预约能够顺利安排上，请至少提前1天预约，并如实填写你的个人相关信息，希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。心理咨询遵守保密原则，咨询员负有为咨询对象保密的责任和义务，你不必顾虑，我们承诺严格保密！姓名年龄性别班级希望预约时间（几月几号几点）个性特点内向外向班主任来询问题你困扰或难以摆脱的问题是什么（在分类中打勾，具体问题下划线）人际类同龄交往矛盾家庭关系的矛盾师生的矛盾异性交往班干部的苦恼成长类青春期的烦恼挫折升学择业学校适应自身发展自我类自卑、自我评价缺乏自主性学习类学习压力学习习惯学习成绩学习方法学习动力不良行为习惯情绪类（考试焦虑休闲消费情绪问题恐惧抑郁心理障碍危机干预）其他（具体说明）具体问题阐述咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助或实现怎么样的转变来访前请自行记录近期生活相关事件（至少填写一件）何时何地何人何事当时头脑中的所思所想（请详细填写）产生的情绪/生理/行为兴仁市凤凰中学心理辅导来访须知来访前请认真阅读如下条款1、请在约定时间前到心灵驿站进行辅导。无法赴约应提前5小时主动通知预约老师。2、在辅导过程中你可随时提出中断辅导关系。超出心理辅导老师能力范围时建议进行转介。3、辅导约需30-50分钟，提前协调好其他事务。4、请珍惜免费辅导，迟到10分钟自动取消。5、除涉及人生安全以外所有辅导信息均保密。未经同意，绝不进行任何形式录音或录像。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给辅导室以外的非专业人员。但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。6、考试、出差、假日等冲突的辅导自动取消。7、来访前请认真填写下列表格信息以及背面的登记表，进行真实的自我评估。8、不善于言辞或思路镇密的同学，可提前写出发言提纲或问题清单。9、建议自带纸巾和饮水杯，以便不时之需。身心健康状况自我评估过去两周，以下问题出现的频率有多少？序号问题无偶尔经常每天合计CAD-71.感到不安、担心及烦躁2.不能停止或无法控制担心3.对各种各样的事情担忧过多4.很紧张，很难放松下来5.非常焦躁，以至无法静坐6.变得容易烦恼或易被激怒7.感到好像有什么可怕的事会发生PHQ-91.做事时提不起劲或没有兴趣2.感到心情低落、沮丧或绝望3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多4.感觉疲佬或没有活力5.食欲不振或吃太多6.觉得自己很糟，很失败，让家人失望7.对事物专注有因难，不能集中注意力8.动作或说话速度缓慢到别人己经觉察9.有不如死掉或伤害自己的念头SS1.肠胃问题2.背痛S-83.胳膊、腿、关节痛4.头痛5.胸痛或呼吸急促6.头晕7.精疲力尽8.睡眠困难
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