工程建设质量安全事故快报GDAQ20703事 故 基 本 信 息上 报 序 号事故发生时间时分天 气事故发生地点发生地域类型发生区域类型事故发生部位事 故 类 型工 程 概 况工程名称工程类别工程专业结构类型形象进度工程性质 投资主体承包形式开工日期计划竣工日期□立项□用地许可证□规划许可证□招标投标□施工图审查□施工许可证□质量监督□安全监督负责该工程安全生产监管单位及监督员建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级监理单位名称资质证书编号资质等级监 理 总 监注册证书编号事 故 工 程 总 承 包 单 位名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目负责人安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号企业注册地事故简要经过原因初步分析工程规模（/延米）工程造价(万 元)本工程第几次事故基本建设程序履 行 情 况本年度第几次事故工程建设质量安全事故快报（续表）GDAQ20703-1 名 称资质等级企业性质 资质证书编号安全生产许可证编号 法定代表人安全考核合格证编号 项目负责人安全考核合格证编号安全考核合格证编号企业注册地名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目负责人安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号企业注册地报告审核意见机 构 名 称上 报 人 负 责 人事 故 人 员 伤 亡 情 况总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数姓名性别 年龄工种用工形式文化程度 从业时间 承包形式重伤情况死亡情况事故专业工程分包单位(可填“无”) 专职安全员 本年度第 几次事故劳务承包单位(可填“无”)本年度第几次事故死亡人员数量(人)重伤人员数量(人)施 工 / 非 施 工 伤 亡 人 员 情 况
