热 射 病 分 类• 先兆中暑• 轻症中暑• 重症中暑（热痉挛，热衰竭，热射病）热射病是最严重的热致疾病类型，具有很高的病死率。热 射 病 是由于暴露于热环境和 / 或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心温度升高＞ 40℃ 和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征。 根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为• 经典型热射病 (classic heat stroke ， CHS)• 劳力型热射病 (exertional heat stroke ， EHS) 。流行病学根据国外有限的调查资料• CHS 在夏季热浪期间人群发病率为 (17.6~26.5)/10 万，住院病死率为 14%~65% ， ICU 患者病死率＞ 60% ；• EHS 在劳力型热致疾病患者中所占比例为 8.6%~18% ，合并低血压时病死率＞ 30% 。不同类型热射病的表现• CHS 致热源主要来自外部环境 ( 如热浪 ) ，见于年老、年幼、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。不同类型热射病的表现• EHS 见于健康年轻人 ( 如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等 ) ，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动。热射病器官受损表现• 中枢神经系统 中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为谵妄、嗜睡、癫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。• 凝血功能 直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。热射病器官受损表现• 肝功能 重度肝损伤是 EHS 的重要特征，与直接热损伤及低血压、内脏供血再分配相关。最常见的临床表现为乏力、纳差和巩膜黄染。• 肾功能 热射病患者多有肾损伤，与直接热损伤、容量不足导致的肾前性损害、肾灌注不足、横纹肌溶解及 DIC 等多种因素有关，表现为少尿、无尿，尿色深 ( 浓茶色或酱油色尿 ) 。热射病器官受损表现• 呼吸功能 早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，需要机械通气的患者约占 60% ，大约 10% 的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 。• 胃肠功能 急性期由于高热、血容量减少及运动时胃肠道缺血 ( 胃肠道血液分流到皮肤、肌肉 ) 、机体氧化应激、DIC 等因素损害，可以造成胃肠道黏膜缺血、肠壁水肿、肠腔积液，甚至出血。热射病器官受损表现• 心血管功能 心肌损伤在发病第 1 天即可出现，肌酸激酶(CK) 、肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 和肌钙蛋白 I(cTnI) 均呈不同程度升高。患者早期表现为高动力状态，随着心血管损害加重，逐渐转变为低动力状态。• 横纹肌溶解 横纹肌溶解是热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭。辅助检查• 尽早完善血尿便常规、脏器功能评价指标、凝血功能指标、炎性指标、感染指标、电解质、心肌损伤标志物、横纹肌溶解标志物、动脉血气指标等检测，必要时进行血培养。辅助检查• 心电图 热射病患者心电图异常可持续 24h 以上。• 超声检查 严重病例可有心脏射血分数降低，伴室壁运动功能减退。腹部超声检查早期多无特异发现，严重肝脏受损患者可表现为肝实质回声增粗，分布欠均匀。辅助检查• 头颅 CT 对于意识障碍的热射病患者，头颅 CT 检查有助于发现和鉴别严重的脑水肿、出血等。发病早期头颅 CT 多无阳性发现， 2~5d 可出现脑实质弥漫性水肿。• 头颅 MRI 热射病中枢神经系统损伤部位广泛。• 脑电图 对于意识障碍的热射病患者，持续的脑电监测可有助于早期发现异常波形。诊 断目前，国际上关于热射病的诊断仍缺乏统一标准•病史信息：•① 暴露于高温、高湿环境；•② 高强度运动。•临床表现：•① 中枢神经系统功能障碍表现 ( 如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等 ) ；•② 核心温度超过 40℃ ；•③ 多器官 (≥2 个 ) 功能损伤表现 ( 肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等 ) ；•④...
