变更管理变更定义及概述01变更管理区分内部变更流程变更案例分享020304主要内容05课堂练习变更不足导致的安全与质量事故2 次质量事故6 次安全事故•质量是故4 次质量事故4 次安全事故1. 原料变更后，不走变更流程。2. 变更时，评估不足，设计不合理。2015年2016年1. 不走变更流程。2. 新员工培训不到位。3.JHA 或者安全风险分析不到位。4. 无操作规程人员变更案例•事件描述：生产操作工 A 未戴手套直接拿起因摩擦发烫的静电扫，导致左手拇指及食指烫出两道痕，随后带手套。 随后 A 帮忙员工 B 按住静电扫打孔时，旋转的钻头碰到了 A 手部，左手上的棉纱手套卷入卷钻头导致 A 左手食指表皮轻微擦伤。员工 A 为试用期员工，未进行操作的培训、未进行作业风险分析就直接进行作业事故经过手指被烫出两道伤痕手指背被轻微摩损棉纱手套被电钻头卷入纠缠扯烂机的变更案例 ( 一）事情经过： 涂覆车间员工 A 将配好的料从 75L 的 2# 分散罐抽到 100L的 4# 分散桶里面，由 4# 分散桶里面还有剩余一些浆料（根据事后了解到大概 50L ），当 2# 分散罐（容量 75L ）的浆料全部抽 4# 分散桶时 ( 此时容量大约 125L ），因容量（ 100L ）不够，导致料部分溢出。事故原因背景介绍原设计 4# 分散机作用：加胶水混合 + 过滤杂质。完成设计后，因为口太小而且分散机太高，难以加胶水，最终作用过滤杂质。教训：1. 设计的时候对操作的适用性考虑不足；2. 只考虑到正常状态，无考虑到异常情况，应逆向思维评估风险。机的变更案例 ( 二）原因：1.JP 共挤 MOC 中对电气改造中加热模块设计评估不足 ( 走变更但设计评估不足2. 维修后期改变切换操作方式（加热区域变更无经过变更管理审核 )事情经过： 2016 年 4 月三水 BF1 车间连接管升温异常，长连接管 4末端冒出浓烟并伴有熔融物料流出后着火。电气停止加热、断电，班组灭火期间物料不断滴落，多次复燃。后用铁板挡住管道出口防止复燃火灾现场机的变更案例（三）• 事情经过： 2016 年 8 月 16 日 13 ： 00 ，涂覆车间操作员 W 在 1# 涂覆机收卷操作时，发现收卷区域品检仪下方地上线槽突然有冒烟火花现象。•停机排查现场，发现空调管道地面有冷凝水，与旁边地上的线槽较近，且有一开口电线管套伸出线槽贴近地面，导致线槽内电线接驳处发生短路，产生火花冒烟现象。原因：1.空调为新安装的空调，设计空调线路不合理，导致空调管道附近有积水，变更申请时风险评估不全面。2.安装后，使用前没有进行质量验收确认。事故经过线槽内其他被烧熔熏黑外皮的线事故经过起火被烧熔的电线以及套管事发前电线套管走位和空调排水管的距离料的变更案例•事件描述： 2016-6-7 日分切发现29 卷 JCP20 严重掉粉，经确认为因变更 T 料未走变更流程； 2016-6-16 日又出现 21 卷 JCK12 掉粉严重。同样因为 T 料变更导致的，且同样未走变更流程；此种变更原料未通过试样评定。待添加图片教训：申请变更后，产品会有特殊标识，并有人专门跟进，并谨慎用于常规订单，避免对正规订单质量的影响。法的变更案例•事故经过： 2016 年 8 月 4 日，品质办公室员工 L 进入 4 楼产品创新中心。当其乘坐货梯至四楼准备下电梯开启电梯外木门时，发现电梯外木门已设置门禁无法打开，正想敲门时电梯门已开始关上，由于电梯门与实验室门的之间空间很窄无法容人，加上人比较紧张，电梯门关上时，手臂上刮出了一小道印。新增门禁四楼增加了门禁，进入车间的方式改变了。教训：改变了出入方式，未进行警示标识。只需要在一楼乘坐电梯地方增加一张警示不准坐电梯上 4 楼实验室即可变更的定义与概述•变更的定义：量产中，涉及的人（ Man ）、机（ Machine ）、料（ Material ）、法（ Method ）、环境（ Environments ）、测量系统（ Measurement ）等，给 QSHE( 质量、安全、健康、环保 ) 带来影响的变更。任何可能影响产品性能和功能的变更均可视为变更不改变设计或功能→维修会改变设计或功能→变更简称5M1E变更管理的意义•通过设备、工艺、质量、安全...
