07/02/2025事故调查与根源分析 -- 如何进行根源分析第三篇 如何进行根源分析Version Slide 22 July 20257. 根源分析流程三层原因分析综合原因分类根源分析技巧案例分析8. 变更分析变更分析原理变更分析步骤案例分析9. 防护屏障分析原理步骤案例分析10. 树分析故障树分析解析树分析案例分析11. 其他专项分析方法时间损失分析法人因分析法事故事件整合矩阵分析故障类型及影响分析法设计标准分析法计算机分析与绘图工具案例分析7 根源分析流程Version Slide 32 July 20257.1 三层原因分析 根源分析阶段的主要任务是对每项“关键起因”展开三层原因剖析：①针对每一个关键起因，分析直接原因（行为类和状态类）②针对每一个直接原因，找出间接原因（个人因素和工作因素）③针对每一个间接原因，识别系统原因（管理系统的缺陷） 最浅层的责任。处于员工、执行工作和操作设备层面。在这个范围的起因包括设备故障、培训不够、无经验和人因失误（包括培训、经验）等 监督管理层是指公司的安全要求和程序的管理。起因通常与程序、沟通、时间安排和监督执行等要素相关 最深层次原因通常与企业文化、理念、预算、决策和绩效管理等有关。如果再这个责任等级发现和解决了问题，许多事故就可以避免员工、工具和设备层监督管理层公司决策层表 7.1 事故原因及责任等级Version Slide 42 July 2025 7.2 综合原因分类 7.2 综合原因分类Version Slide 52 July 2025 结合 5.2 节案例中在 6.2 节中识别出的关键因素，对照《根源分析》挂图来分析： 关键事件 1 ：李平将梯子架在走廊拐角 可能的直接原因是什么？ 可能的间接原因是什么？ 可能的系统原因是什么？ 7.3 根源分析技巧7.3 根源分析技巧Version Slide 62 July 20257.3 根源分析技巧Version Slide 72 July 2025Version Slide 82 July 2025 在大多数事故中，“变更” ( 或变化 ) 问题有时是事故的主要原因。虽然，“变更”及“变更管理”是体系持续改进的必要组成，但是没有处理好，它也可能变成负而的影响。“变更”是可以计划、预测或管理的，也可以是不需要的或意外的。变更分析是一门分析导致事故的变化及其影响的技术，可与其他的分析技术结合或单独应用。8 变更分析Version Slide 92 July 2025 变更分析方法就是将导致事故的事件事或状态顺序与类似的无事故的事件或状态顺序进行比较。变更分析的主要观点是，运行系统中与能量变化和相应的的变化失误是事故发生的根本原因，没有变化就没有事故。 变更分析的基本方法是，以现有的、已知的系统为基础，研究计划中和实际存在的变化，分析每个变化单独或者和若干个变化共同对系统产生的影响，并据此提出相应的防止事故的措施。 变更有两个最基本的性质： 1 ）一旦发生变更，绝大多数情况将不可能恢复到原来的状态； 2 ）变更所产生的影响随时间呈指数变化。8.1 变更分析原理Version Slide 102 July 2025 变更的类型很多，常见的变更有：•时间变更：这是指从某过程，如化学反应因超时或少时可能产生的变化。•技术变更：新设备、新工艺的引进，特别是那些复杂或危险性大的工艺、设备、产品、原材料等引起的变化。•人的变更：这种变化包括许多方面，但主要影响人从事某项工作的能力。•社会变更：主要指那些与操作人员工作或生活相关的社会环境变化。•组织机构变更：由于人员调动、机构改变引起的变化。•操作参数变更：在生产过程、操作方式、管理程序等方而的变化。8.1 变更分析原理Version Slide 112 July 2025基本的变更分析顺序如下所示：8.1 变更分析原理事故顺序比较无事故顺序比较较列出全部区别分析将事故事件顺序与下列各项进行比较1.“ 无事故状态”在无事故状态，上星期、上个月或去年，同样的工作是如何进行的2. “ 规范、标准和程序”根据公司要求，应如何进行作业3. 理想状态在理想情况下，应如何进行作业Version Slide 122 July 2025在一个由 4 缆组成的工作表上进行变更分析：8.2 变更分析步骤变更分析工作表发生事故时顺序“ 无事故”顺序区别分析影响是否是关键...
