XX小学学生心理健康档案（一生一案）学生自评表姓名性别出生年月籍贯民族联系电话班级兴趣特长既往病史undefined无；脑炎；undefined癫痫；undefined心脏病；undefined哮喘；undefined过敏症；undefined肺结核；undefined小儿麻痹症；undefined曾被医院诊断为精神病其他身体健康状况undefined很好；undefined良好；undefined普通；undefined较差；undefined很差。若差，请具体描述：家庭状况家庭住址称谓姓名年龄职业个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父亲母亲父母关系undefined和睦；undefined不和；undefined分居；undefined离异；undefined丧偶；undefined其他：家庭气氛undefined和谐；undefined普通；undefined欠和谐；undefined沉闷；undefined其他个人评价很好较好一般较差很差备注学习生活状况成绩等级学习态度学习兴趣学习动机学习意志力考试心理业余活动睡眠状况精神状态（心理倾向）与老师关系与同学关系学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢重大生活事件序号时间事情经过12是否需要心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解）。undefined是undefined否关注程度评估（心理干预的程度）。undefined一般关注undefined重点关注undefined跟踪关注是否达到心理预警程度undefined是undefined否是否启动危机干预undefined是undefined否帮扶人员：（含学校领导和班主任）心理教师签字：帮扶方案：（帮扶方案从班主任、科任教师、学校、家长四个层面来做）年月日
