护理文书书写规范- 护士技能培训之护理文书书写 -护 / 理 / 文 / 书 / 书 / 写 / 要 / 求 / 及 / 标/ 准汇报人： XXX汇报时间 :20XX目 录01 ：护理文书概述02 ：护理文书种类03 ：护理文书书写规范第一部分护理文书概述- 护士技能培训之护理文书书写 - 护理文书概述护理文书定义是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。护理文书的目的① 减轻临床护士书写护理文书负担② 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务③ 密切护患关系，提高护理质量 护理文书概述护理文书的记录要求：及时准确客观完整规范护理文书的具体要求：1. 使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。2. 内容简明扼要、重点突出，表述准确，不主观臆断：文字工整，字迹清晰，语句通顺，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。3. 护理文件记录应在患者入院后按要求完成。 护理文书概述护理文书的具体要求：4. 书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红色在双横线上方书写，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。5. 实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期 ; 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。第二部分护理文书种类- 护士技能培训之护理文书书写 - 护理文书种类护理文书种类• 体温单• 医嘱单• 手术清点记录• 患者护理记录• 护理评估单• 血糖监测单• 血液透析治疗记录单第三部分护理文书书写规范- 护士技能培训之护理文书书写 - 护理文书书写规范一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：楣栏、体温、脉搏绘制栏、一般项目栏、特殊项目栏内容：姓名、性别、年龄、科别、病室、入院日期、病历号（一）楣栏填写要求：填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。 护理文书书写规范内容：日期，住院日数，手术 / 分娩后日数、时间（二）一般项目手术日期用阿拉伯数，手术当日为 0 开始计算，连续写 10 天，若在 10 天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写日 期3-2627282930314-1住院日数891011121314手术后日数40/51/62/73/84/95/10日 期202X-12-262728293031202X-1-1住院日数1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年—月—日；住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“ 1” 连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年—月—日；跨月的第一日应填写月—日 护理文书书写规范1 、 40℃-42 ℃ 之间的记录蓝色或黑色碳素笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；时间的记录均用阿拉伯数字按 12 小时制填写 × 时 × 分； ( 如 13:40 入院则在相应时间栏内些一时四十分）除入院需填写具体时间外，其他均不填写。2 、体温测量数量一般病人：每日测一次体温；新入院病人：每日测两次体温，连续测三天；39℃ 以上者：每四小时测一次体温； 37.5 ℃ 以上者：每日测四次体温；体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数相同，特殊情况遵医嘱执行。 护理文书书写规范 （三） 体温、脉搏、呼吸绘制口温——用蓝色“●”表示腋温——用蓝色“ X” 表示肛温——用蓝色“○ ”表示体温不升——在体温描述栏 35℃ 下写“不升”相邻的两次符号之间用蓝线相连 体温：物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）患者因外出进行诊疗等原因未测 T 者应交下一班补测并记录。当日未测者应在 35°C 以下纵向注明“外出”，之间不连线。 护理文书书写规范•脉搏——用红色“●” ；...
