事故调查与根源分析基本概念、原因与目的调查前准备3九大步骤案例分享与反思4目录12CONTENTS基本概念、原因与目的PART 014事件未遂事件事故导致或可能导致死亡、疾病、伤害、损失或者其他损失的意外情况造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的事件已经发生并潜在可能导致死亡、疾病、伤害、损失或其他损失的事件基本概念事故隐患事件未遂事件事故基本概念基本概念事故特性 普遍性 因果性 偶然性 必然性 潜伏性 再现性 预测性原因与目的“Piper Alpha” 平台爆炸事故 1988.7.62015.8.12天津港火灾爆炸事故 原因与目的事故直接经济损失事故间接经济损失 1? 对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换 应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款原因与目的法律法规《生产安全事故报告和调查处理条例》《企业职工伤亡事故调查分析规则》 （ GB6442 ）《突发环境事件调查处理办法》 （部令 第 32 号）《职业病危害事故调查处理办法》《火灾事故调查规定》（公安）《特种设备事故报告和调查处理规定》 （质检） 事故调查目的 找出事故根本原因 避免类似事故再次发生 通过事故沟通，促进形成一个开放的企业氛围 对于制定和改进 HSE 体系、程序、标准提供意见 体现管理层的承诺 满足国家法律法规的相关规定 · · ·原因与目的事故比率不是本质上的事故原因理论，但是它证明了一个调查事实：险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前为什么要关注未遂事件 重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患1000130029？原因与目的调查前准备PART 02调查前准备事故调查小组调查组长调查组员一般由事故发生区域现场负责人担任特殊情况下由企业管理层中负责生产 的副总经理、总工程师担任班组长专业技术人员外聘专家HSE 管理人员项目负责人……调查前准备事故调查工具包应根据企业的行业危害特点而准备调查工具管理和记录工具警示胶带警示锥标卷尺手电筒标签相机或摄像机证据收集卡计算器手提电脑胶袋镊子手套（乳胶和工作手套）个人防护用品（ PPE ）放大镜记事本和纸夹板公司常用的事故记录表格公司事故调查程序复印件证人目击者陈述记录表方格纸、铅笔、彩笔等九大步骤PART 03调查阶段（ WHAT ）分析阶段（ WHY ）整改阶段（ HOW ）九大步骤重建时间事件链（ Timeline ）整理证据（ Block ）1收集证据（ 4P ）23456789找出关键因素（ Critical Factor ）事件因果分析（ EFC Chart ）根源分析（ RCA ）起草调查结论及整改建议（ Recommendation ）提交事故调查报告（ Report ）跟踪整改进展（ Corrective Action ）九大步骤 人证（ People Evidence ） 物证（ Physical Evidence ） 相对位置（ Position ） 文件（ Paper Evidence ）什么是 4P？SolutionsPeople 人Parts 物Position 环Papers 文【第一步】收集证据 :4P【第一步】收集证据 :4P人证（ People Evidence ）目击者应急人员当事人ClosureC ：结束EvaluateE ：评估Engage & ExplainE ：进入角色Plan & Prepare P ：计划与准备AccountA ：谈话主体内容面谈技巧与证人面谈过程可以划分为 5 个步骤，简称“ PEACE”【第一步】收集证据 :4P物证（ Physical Evidence ）主要通过对相关设备、工具、物件、材料、原材料样本，以及进一步专业分析化验结果、实验数据信息等收集获得测试证据部件证据直接证据 检查现场所有物证 标注并记录基本信息 确定位置和故障点 测量和记录距离、速度等 采取防护措施 描绘现场设备、工具草图 证据分析应专业 注意现场 PPE 的损坏物证收集技巧【第一步】收集证据 :4P相对位置（ Position ）主要对事故现场进行勘察，利用相机或摄像机对当事作业人员的位置、作业环境等进行取证，必要时画草图以便...
