现代安全管理 1984 年 12 月 4 日 0 时 56分，美国联合碳化物公司在印度博帕尔 (Bhopal,Indian) 的农药厂发生异氰酸甲酯 (CH3NCO,, 简称MIC) 毒气泄漏事故 , 造成 12.5 万人中毒 ,6495 人死亡 ,20 万人受伤 ,5 万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。案 例 名 称 ： 甲 基 异 氰 酸 酯 ， 又 称 为 异 氰 酸 甲 酯 ， 简 称MIC(methyl isocyanate) 。 分子式： CH3NCO ，分子量 57.06 。 物 理 性 质 ： 沸 点 39.1℃ ， 蒸 气 密 度 1.42 ， 蒸 气 压46.39kPa(348mmHg 20℃) 。 毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局（ OSHA ）规定的 8h 允许暴露极限浓度是 0.047mg/m31 异氰酸甲脂MIC事故发生当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器事故经过 作业前，维修人员没有申请作业许可；事故过程 放热反应，储罐内的温度和压力升高；未安装盲板以实现隔离；过程中，冲洗水经过该阀门进入了 MIC 储罐；由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏事故过程 相关的温度和压力仪表未正常工作蒸气量超过洗涤器洗涤能力200 倍火炬系统正处于维修当中，没有燃烧控制室操作人员未觉察储罐工况异常变化（ 1 ）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求为操作工提供长达 6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由 6 个月减少至 15 天。（ 2 ）减少员工数量。原本每个班组有 1 名班组主管、 3 名领班、 12 名操作工和 2 名维修工，后来减至 1 名领班和 6 名操作工，不再设班组主管。（ 3 ）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。（ 4 ）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。（ 5 ）停用冷冻系统。发生事故的 MIC 储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使 MIC 的储存温度保持在 0℃ 左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。事故过程 由于一系列的人员和设备的原因，导致MIC 失控，从一个储罐泄漏了约 25 吨。造成的周边居民的巨大伤害。事故过程 工业生产随着技术的发展，生产规模、生产工艺、工作效率、生产区域都在不断地发生变化，导致事故的因素依然存在。事故启示 我们如何找到安全生产，避免事故发生的方法。02CONTENTS现代安全管理基本知识01安全管理方法及其工具现代安全管理基本知识第一部分1. 安全管理本质2. 事故致因理论3. 现代安全管理1. 安全管理本质1.1 安全管理发展历程 工业文明以来，人类不断探索安全作业的方法与途径，随着生产活动的产生而产生，随着生产技术的进步而发展，逐步形成了现代安全管理。事故致因理论研究现代安全管理传统安全管理事故形成的原因与规律经验型：滞后性、局部性预测型：主动性、系统性1. 安全管理本质1..2 安全管理本质事故认识论人类在不同历史阶段，对事故发生原因的认知不同，形成了不同的认识论。工业文明发展的不同阶段，形成了不同的理念和方法安全方法论人类不同历史阶段的科学技术水平、思想文化形成了不同的方法论。1. 安全管理本质1..1 安全管理发展历程阶段时代技术特征认识论方法论1工业革命前农牧业手工业听天由命无能为力217 世纪至 20 世纪初蒸汽机时代局部安全事后型亡羊补牢320 世纪初至 50 年代电气化时代系统可靠性综合对策系统工程450 年代至 80 年代宇航技术核工业安全系统本质安全 超前主动 预防型580 年代以来信息与生物时代安全管理系统以风险分析为基础 系统化管理1. 安全管理本质1..2 安全管理本质安全管理的实质认识原因采取方法不同时期的认识论不同科技的方法论事故是怎样发生的？事故致因理论2. 事故致因因素2.1 事故致因理论发展过程天意论超自然归因单一归因人物合一归因系统归因因果连锁论现代因果连锁论变化发展观混沌观事故频发倾向论事故遭遇倾向论轨迹交叉论能量意外释放论危险源系统论系统观事故致因因素能量意外释放能量意外释放是导致事故的重要因素2. 事故致因因素2.2 能量意外释放理论印度博帕尔事故MIC水高压状态释...
