如何避免人因失误目录防止人因问题的意义人为什么会失误有哪些常见失误 怎么防止人因失误1防止人因问题的意义人因问题的代价U.S. Statistics, 1990-1999每年有 10 万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误每年有 4 万 6 千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 15 ％ -20 ％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 80 ％的飞行事故是机长失误造成核电站报告的事故中 75 ％都是人因失误造成安全问题，说到底就是 人 的问题WANO 对 1993 至 2002 年期间共 940 份事件进行分析统计发现其中人因事件总数有 551 件，占 58% ！11979 年 3 月 28 日的美国三哩岛核电站事故21986 年 1 月 28 日的美国挑战者号航天飞机失事31986 年 4 月 26 日的前苏联切尔诺贝利核电站事故41999 年 9 月 30 日的日本茨城县东海村 JCO 核原料加工厂临界事故51999 年 11 月的美国火星气象卫星坠毁几起重大人因事故世界核电行业及航空航天领域人 因 失 误原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系可预见核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。 ——IAEA 在《安全文化》研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的 10 倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于 事件发生前防止人因失误的发生诱发人因失误的因素可预见 可管理 可预防2人为什么会失误精力有限走捷径一心不能二用人的状态波动重复行为的不一致性人能连续工作的时间有限人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关人的固有局限性当局者迷想当然一心不能二用只关注自己想关注的仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见思维的倾向性片面看问题人的固有局限性三个人因失误事件模型人与物双系列系统模型物 管理缺欠不安全状态不安全动作 起因物事故 施害物 行为人人James Reason 事件模型 事件价值观 & 信念 Mission Goals Policies Processes Programs价值观 & 信念潜在的组织缺陷屏障缺陷 错误诱因三个人因失误事件模型管理失效组织和制度失效个人失效设备失效大多数症状大多数根本原因85%100%PII 金字塔模型三个人因失误事件模型人总是会犯错的Why ????导致人犯错的两个因素 熟悉度—— 知之、会之、记之…… 关注度—— 注意力、冷静、精神状态……但是 任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。 任何人都不可能永远保持警醒状态。3有哪些常见失误 人因失误陷阱 人因失误类型 3 种10 大3 种人因失误类型LowHighLowHighKnowledge-Based Error十分之一的失误率千分之一的失误率Rule-Based Error百分之一的失误率Skill-Based Error关注度熟悉度无意识的行为—疏忽或是过失资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中Skill-Based Error日常环境中的日常工作技能型失误当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果Rule-Based Error规则型失误当我们根据“如果… . 那么… .” 做决策时造成的失误规则型失误的三大类有：• 不恰当的程序（“程序”本身的问题）• 程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）• 不遵守程序（“遵守”问题）有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析我们必须运用基本原理和综合理解我们无知于自己的无知不确定或不安全时Knowledge-Based Error知识型失误我们无...
