仪表(报警、联锁)作业票 记录编号：检修位置设备名称回路位号工作类别 切除 □ 更改 □ 增设 □ 取消 □ 其它 □作业票有效时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分工作内容工作危害分析确认1. 持有上级部门的报警联锁更改单(仪表) □2. 切除联锁／调节回路须改手动／ 现场改手动（工艺和仪表） □／□／□3. 熟悉操作要求、回路构成、逻辑关系(仪表) □4. 制定施工方案（仪表）/ 按图施工 □／□5. 必须使用( )防毒面具／联系气防站 □／□6. 必须携带并正确使用劳防用品：安全带／ 防烫、冻伤用品／防爆工器具 □／□／□7. 有可靠的平台、架子、直梯等安全设施 □8. 检修部位排放、泄压至零(工艺和仪表) □9. 检修时禁动运行的设备、管线、仪 表、阀门／挂禁示牌(仪表) □／□10. 现场情况不清或有疑问及时联系岗 位操作人员（仪表） □11. 熟悉施工周围环境以防伤人或设 备（仪表） □12. 清楚作业失当所造成的影响 □13. 一人施工、一人监护（仪表） □14. 其他要求和措施： □工作危害措施 落实结果上述仪表工作危害措施已检查落实。 仪表签名 ：上述工艺工作危害措施已检查落实，同意于 月 日 时 分开始作业。 值班班长签名 ：投运确认工作类别 投运 □ 调试 □ 其它 □ 1. 确认联锁条件具备 / 动作结果正常 □／□ 2. 其它要求和措施： □值班班长签名作业完成情况处理过程及结果 作业完成情况仪表作业于 年 月 日 时 分完成。 工艺签名： 仪表作业人员签名仪表监护人员签名
