07/02/2025事故调查与根源分析 -- 事故引发机制安全随行2022 年 4 月07/02/2025事故调查的目的？人非圣贤 孰能无过条分缕析 前车可鉴 第一篇 事故引发机制（事故调查基础）1. 从何着手1.1 术语和定义1.2 为什么要进行事故调查1.3 事故报告与管理要求1.4 确定事故调查级别1.5 成立调查小组2. 事故致因理论2.1 骨牌理论2.2 事故多重起因理论2.3 Haddon 矩阵理论2.4 Reason 瑞士奶酪模型Version Slide 32 July 20251. 从何着手Version Slide 42 July 2025 1 ）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。 2 ）事故调查与分析 误区 1 ： 找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失； 误区 2 ： 拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语； 误区 3 ： 仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。 Version Slide 52 July 2025对你来说，什么是事故，什么是事件？让我们头脑风暴一下学者、专家、标准等有不尽相同的描述把你的答案写在告示贴上1.1 术语和定义Version Slide 62 July 2025 1 ）事故（ Accident/Incident ） 事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件。 ( 美国国家安全委员会， National Safety Council 2001, viii) 这里将“ accident” 和“ incident” 统称为“事故”。 2 ）险情（ Near Miss ） 险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤害、死亡或财产损失的系列事件。事故未遂事故事故隐患事件1.1 术语和定义1.1 术语和定义（续 1 ）Version Slide 82 July 20253 ）事故调查（ Incident Investigation ） 事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析事故原因，并且制定整改方案。 “ 事故调查与根源分析” 6 个基本步骤： 第 1 步：收集证据 第 2 步：找出关键起因 第 3 步：根源分析 第 4 步：确定整改建议 第 5 步：完成事故调查与根源分析报告 第 6 步：跟踪整改进展1.1 术语和定义（续 2 ）Version Slide 92 July 2025 4 ）证据（ Evidence ） 证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分为 4 类（简称“ 4P” 证据）： 物证（ Physical Evidence ） 人证（ People Evdence ） 文件（ Paper Evdence ） 照片（ Photograph or Picture Evdence ）。 5 ）时间事件链（ Timeline ） 随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简称“时间事件链”。 在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。1.1 术语和定义（续 3 ）Version Slide 102 July 2025 6 ）关键起因（ Critical Factor ） 关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关键事件或状态，也称“关键因素”。 比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。 7 ）根源分析（ Root Cause Analysis ） 根源分析（ RCA ）是根据现场调查所收集的证据或信息，在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用《根源分析》挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原因）。1.1 术语和定义（续 4 ）Version Slide 112 July 20258 ）整改措施（ Corrective Actions ） 整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施分为：→立即纠正措施： 作业现场 工具和设备 中期整改措施： 人员培训与沟通 程序、标准与方针（简称 PSP ） 长期预防措施： 工艺技术与流程 管理系统要素1.2 为什么要进行事故调查Version Slide 122 July 20251 ）...
