5WHY分析法ABC201X年X月5WHY简介实施步骤5WHY演示5WHY注意事项5WHY练习目录1234515WHY简介表面原因潜在原因现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)打破沙锅问到底“5个Why分析”由来5个Why分析又称5问法,最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用,因此也被称为丰田5问法。国产版本叫做问题1-原因2-原因3-原因4-原因根源1-为什么?2-为什么?3-为什么?4-为什么?5-为什么?问5个为什么提问原则:直到问题的根本原因已被识别。问题表象直接原因根本原因中间原因2“5WHY”的实施步骤杰弗逊纪念馆的案例问题:“杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”When何时发生或发现的Where何处发生When何时发生或发现的Howmuchextent程度如何HowIknow为什么是个问题3W2H爱因斯坦:精确地陈述问题比解决问题还来得重要第1步:说明问题并描述相关信息问题直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因若问题的答案有一个以上的原因,则应找出每个原因的根源。第2步-问为什么,找出根原因直接原因推导的同时进行验证CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(原因/后果关系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?cC(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)“从下向上”推导测试次数为什么原因即时的解决方案12345根本对策源流对策“5Why分析”简易表完整版分析表单问题:为什么事情会发生?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么问题没被发现?系统为什么没防住?根源教训:ABC纠正措施日期ABC原则:导向可控的解决方案怎么问问题很重要!第2步的要点错误案例分析例如:一个人摔了一跤,分析原因:为什么摔跤?因为地面滑为什么地面滑?为什么有水?为什么水洒了?为什么纸水杯掉地了?为什么没有杯托?为什么总务小妹休息了?为什么总务小妹感冒了?因为地面有水因为喝水水洒了因为纸水杯掉地了因为没有杯托因为总务小妹休息了没拿出来因为总务小妹感冒了因为被男朋友传染了案例:由一个人摔跤引出的故事或者是这样分析例如:一个人摔了一跤,分析原因:为什么摔跤——因为没看到地上有水为什么没看到地上有水——仰头走路,没有防范意识为什么仰头走路——没有防范意识?123避免逻辑错误。比如:第5个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗?B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗?上述分析错在何处?解决办法:找原因要找可控的原因,要找基于组织内部的原因,而不能去找不可控的(比如顾客的原因)。及时采取措施。比如:问到第二个W时,可以采取纠正措施了,将水清除。正确案例分析正确案例分析ABC经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重为了清除大量的鸟粪周围聚集了大量的鸟有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫被黄昏的灯光所吸引whywhywhywhywhywhy案例1-杰弗逊纪念馆执行后,验证有效性。进行PDCA循环!第3步-制定对策并执行PDCA3“5WHY”练习练习1-灭火瓶损坏员工隐患报告:试车用小车上的灭火瓶喷管断裂无法使用。步骤1、问题描述练习1-灭火瓶损坏步骤2、问“为什么”直到找出根本原因灭火瓶喷管断裂为什么会断裂?喷管被轮档碰到为什么被轮档碰到?喷管朝向不对为什么朝向不对?灭火瓶支架位置不适当1-why1-why1-why根本原因步骤3、制定对策将支架安装在小车外侧,确保不会与轮档接触。步骤4、执行,验证有效性;标准化练习1-灭火瓶损坏4“5WHY”演示案例1-分析报告漏项问题描述直接原因根本原因根据手册规定"(维修差错)统计和分析方法包括:1、按事件性质;2、按事件原因;3、按职能部门;4、按维修经历统计、5、按事件类型提出风险管理建议"。检查发现"2014年福州机务部安全质量分析"事件汇报材料中仅仅针对了前2项进行了分析和统计。对于机务部安全质量分析事件分析不全面。未按照手册要求进行安全质量分析工作。步骤1、问题描述步骤2、问“为什么”直到找出根本原因1-why差错分析项目与手册不符2-why为什么分析会漏项?分析人员不知道手册有这个规定为什么不知道手册规定?分析人员没有查找手册为...