内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查报告制作时间：2023年8月30日《事故案例启示》系列一、事故基本情况伤亡情况：共53人死亡，6名受伤时间：2023年2月22日13时12分地点：内蒙古自治区阿拉善盟孪井滩生态移民示范区内蒙古新井煤业有限公司伤亡情况：53人死亡，6人受伤直接经济损失：20430.25万元事故性质：生产安全责任事故事故经过：4月29日11时56分13时12分许采场北帮边帮岩体发生滑落坍塌，59名作业人员和58台作业设备被埋。6时30分挖机司机、自卸卡车司机、钻机司机等222人陆续进入作业现场。13时许12时40分176名作业人员午饭后返回采场作业。12时27分事发区域西侧、顶部等地点发生小面积滑塌，边坡坡面及底部出现裂缝、冒尘等滑塌征兆。在事发区域东侧边界处标高1395米台阶坡脚进行爆破作业。宏鑫垚李凤军到西区南帮查看施工作业时，发现北帮边坡异常后使用对讲机喊话，通知设备、人员撤离。时间：2023年2月2日13时6分许、10分许、12分许二、事故直接原因（一）直接原因事故直接原因是：未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。（二）原因分析1.未按设计施工，形成超高超陡边坡2.高强度剥离采煤导致边坡稳定性持续降低3.剥采作业扰动和越界排土导致边坡断层、节理裂隙发育加剧4.未按规定设置监测预警系统，应急处置不果断高度均超过10米最高达145米采场底部东西长500米、南北宽130米剥采设备密集布置，持续高强度作业生产活动扰动下，不断扩展贯通岩体的完整性持续被破坏未形成监测线，无法发挥边坡监测预警作用没有制定生产安全事故应急预案、明确紧急情况下的撤离顺序和路线，组织过应急演练（三）排除因素事发地区冻土最大深度1.7米，滑塌面距边坡面距离超过30米，远超冻土影响范围。1、排除冻融因素2、排除采空区因素原井工采空区最低标高1220米，事故发生时采场最低标高1201米，井工采空区已剥采完毕。在滑塌面、紧邻裂隙带和周边数百米发育的节理裂隙中，未发现地下水，采场未见出水点。3、排除地下水因素4、排除地震因素经地震台网核实，事发前半年内，未监测到事发区域50公里内有2.0级以上天然地震发生。三、事故暴露的主要问题（一）煤矿严重违法建设生产一、边建设边生产90万吨/年2020年12月至2023年1月际生产原煤245万吨二、越界开采采矿：面积1.3448平方公里实际：面积达1.698平方公里矿界：面积约2.9万平方米三、违法发包给无资质企业施工不符合矿山建设需要的矿山工程施工总承包资质四、严重违规组织生产形成重大隐患设计组织施工形成超高超陡台阶人为制造重大事故隐患五、安全管理流于形式六、技术管理缺失未按规定执行矿领导带班制度未安排人员应急值守未编制项目施工组织设计、剥采作业计划未编制边坡工程监测方案未对边坡稳定性进行分析（二）施工单位违法冒险蛮干二、不顾安全冒险作业一、无资质施工三、安全管理混乱四、应急处置不力宁夏固本公司、宏鑫垚公司均无17矿山工程施工总承包资质无施工组织计划，随意布置钻孔，频繁组织在高陡台阶坡底实施爆破安全生产管理机构不健全，规章制度不完善未安排人员应急值守（三）中介机构、监理公司故意弄虚作假一、评价报告造假二、监理合同造假四、矿山储量年报造假边坡稳定性验算分析评价报告仍作出“未见滑坡现象”的结论，与实际严重不符，提供虚假报告宁夏正信公司无矿山工程监理资质，借用山东天柱公司监理资质承接新井煤矿监理工程2020年12月至2023年1月：245万吨2021年度、2022年度：0万吨实际年报（四）有关部门监管不严不实一、行政审批层层失守2013年：均未发现设计地表境界超出采矿权范围的问题2020年：办理井工转露天变更和延续手续二、对越界剥离查处不力孪井滩示范区国土资源局对矿区超范围剥离进行行政处罚，没有监督其退回批准范围三、复工验收把关不严超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到...
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