远景能源承包商预合格调查表(EM-EHS-2009-A)(V1.0)承包商安全预合格调查表版本历史版本号发布人描述发布时间1.0增减或修改的内容2012-03-26© 2012 Envision Energy 版权所有承包商安全预合格调查表承包商名称： 日期： 地址： 营业执照注册号码： 1.a. 列出最近三年中贵公司所做的主要项目年度项目备注1.b. 有关贵公司的资质和能力方面有什么需要特别陈述的？ 2.a. 贵公司是否给您的职工提供了工伤/职业保险？2.b. 如果是，是何种保险？是否包括所有到远景江阴的员工？ 2.c. 在最近三年中，在你的公司中有没有所有权的变更？ 是______否_______3. 请根据国家工伤事故分类填写出贵公司最近三年受伤和疾病的数据。（希望提供官方的证明）年份轻微伤轻伤重伤工作小时数说明：上述工伤和疾病数据必须提供，不管承包人是否将工伤和疾病报告政府部门，请诚实地填写。4. 列出最近三年中贵公司所有的死亡事故。包括场所、起因和改进措施（如要另外的空格，可用表格反面）。 © 2012 Envision Energy 版权所有承包商安全预合格调查表5. 列出贵公司最近三年来曾经有过的任何严重的、重复的、故意的或刑事的诉讼。请描述（如果空格不够，请用表格反面）。 6. 事故报告和事故摘要多长时间送给下列人员一次？ 月 度 季 度 年 度 不曾有过 现场主管 _____ _____ _____ ______ 施工副总经理 _____ _____ _____ ______ 公司总经理 _____ _____ _____ ______7. 您们的现场主管多长时间接受一次安全培训？ 每 周______两 周______每 月______其 它______8. 您们多长时间进行项目安全检查？ 谁进行这些检查（职务）？ 9.a. 描述你们的安全组织。列出姓名、职务和受过的安全培训： 9.b. 在特定的施工现场谁负安全责任？列出职务和受过的安全培训： 10.a. 您们有没有一个书面的安全计划？（请附拷贝） 有_____无______10.b. 您们的书面安全计划是否包括下列项目？ 1 政策声明 有 无 a．公司声明 ____ ____b．规则／计划强制执行 ____ ____ 2 安全／健康程序 a．坠落保护 ____ ____ b．脚手架／工作平台 ____ ____ c．四周防护／地板、墙和屋顶开口 ____ ____ d．移动设备的安全性 ____ ____ e．现场管理和定置定位 ____ ____ f．防火 ____ ____ g．工伤处理程序、急救设施 ____ ____ h．应急程序、营救、撤离 ____ ____ i．危害沟通／MSDS ____ ____© 2012 Envision Energy 版权所有承包商安全预合格调查表 j．有毒物质 ____ ____ k．沟渠／挖掘 ____ ____ l．标记，隔离，旗子 ____ ____ m．电气安全 ____ ____ n．绳索／吊车安全 ____ ____ o．密闭空间进入 ____ ____r．上锁／挂牌／验机 ____ ____3．个人防护用品要求 a．头的保护 ____ ____ b．眼的保护 ____ ____ c．听力的保护 ____ ____ d．脚的保护 ____ ____ e．呼吸保护 ____ ____ f．化学品保护服 ____ ____4．其它计划 （请附页） ____ ____10.c. 贵公司现有职工是否都接受过上述安全计划的培训？ 是___ 否___10.d. 您们是否对所有新职工都有包括上述安全计划培训在内的正式定位培训计划？有_____无_____ （请附拷贝）10.e. 请描述在过去两年中，您们的安全计划中制订和实施的任何创新安全想法。 10.f. 你们多少时间举行一次“工具箱”安全会？ 每 周_____ 双 周_____ 每 月_____ 其 它______10.g. 您们以前是否在远景工厂工作过？有______无______ 如果有，请描述时间和地点。 填写者（请打印和签名）： 电话： 日期： © 2012 Envision Energy 版权所有
